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Verfasst von: Thomas Sießegger, Unternehmensberater

Diskussion um die neue Preisobergrenze im PSG III bei Leistungen nach § 45b SGB XI

21.12.2016

Mögliche Argumente auf übereifrige und vorschnelle Reaktionen der Kostenträger (in diesem Fall der AOK)

Am 10.12.2016 habe ich erstmals über das Thema Preisobergrenzen bei den Entlastungsleistungen nach § 45 b SGB XI ? geschrieben.

In der Zwischenzeit haben Pflegedienste in Niedersachsen Post bekommen, von der AOK. Eine Pflegedienstleitung schrieb mich an, und bat um Rat und Rückmeldung, da meine Ausführungen und Empfehlungen in Seminaren und in Veröffentlichungen ja in eine andere Richtung gehen.

Deshalb habe ich meinen geschätzten Berater-Kollegen Andreas Heiber gefragt, und zum Schluß auch noch meinen Blogger-/Berater-Kollegen Peter Wawrik um Kommentare gebeten. Unseren Diskurs möchte ich Ihnen hier im BLOG Häusliche Pflege zur Verfügung stellen.

Vorbereitungen für das Jahr 2017 + + +

Dieser Blog-Beitrag ist die No. 09 von 12 in einer kleinen Serie bis zum Jahresende 2016, hier mit sehr wichtigen Hinweisen zu dem, was für das Jahr 2017 alles vorbereitet werden sollte.

Doch beginnen wir zunächst einmal mit dem Auszug aus dem Schreiben der AOK an Pflegedienste in Niedersachsen (kursiv)

 

Betreff: Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI ab 01.01.2017

Sehr geehrte/r ……,

mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes zum 01.01.2017 gehen auch wesentliche Änderungen des § 45b SGB XI einher. Die ursprünglichen Leistungsinhalte der Betreuung und hauswirtschaftlichen Versorgung des § 45b SGB XI alter Fassung sind ab dem 01.01.2017 integraler Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI (Pflegesachleistungen) durch ambulante Pflegedienste.

Insoweit entfällt die bisherige gesonderte konzeptionelle Darstellung für das Tätigwerden zugelassener Pflegedienste gemäß § 45b SGB XI alter Fassung (besondere Angebote der allgemeinen Anleitung und Betreuung oder Angebote der hauswirtschaftlichen Versorgung) Vielmehr bilden die mit dem Pflegedienst vertraglich vereinbarten Leistungskomplexe und Punktwerte gemäß § 89 SGB XI für die Leistungen nach § 36 SGB XI ab dem 01.01.2017 die Grundlage sowohl für die Leistungsinhalte als auch für die Vergütungen der Leistungen nach § 45b Abs. 1 Satz 3 Nr. 3 SGB XI. Dadurch erübrigt sich sowohl das bisher praktizierte Anerkennungsverfahren als auch die Vereinbarung einer gesonderten Vergütung für Ihre qualitätsgesicherten Betreuungs- und / oder hauswirtschaftlichen Entlastungsangebote.

Es handelt sich bei dem Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI jedoch unverändert um einen Kostenerstattungsanspruch, der zum Ersatz von Aufwendungen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der

  • Tages- oder Nachtpflege,
  • Kurzzeitpflege,
  • ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung,
  • nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI eingesetzt werden kann.

Um Unstimmigkeiten zu vermeiden, beachten Sie bitte ab dem 01.01.2017 die vertraglich vereinbarten Punktwerte nach § 89 SGB XI für die Leistungen nach § 36 SGB XI im Sinne einer Obergrenze auch für die Rechnungstellung der Leistungen nach § 45b SGB XI.

Wenn Sie Fragen haben, kontaktieren Sie uns bitte.

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Nun folgend der Text, auf den sich diese Interpretationen der AOK Niedersachsen beziehen:

Dem § 45 b SGB XI wird folgender Absatz zugefügt:
(4) Die für die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummern 1 bis 4 verlangte Vergütung darf die Preise für vergleichbare Sachleistungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen nicht übersteigen. Näheres zur Ausgestaltung einer entsprechenden Begrenzung der Vergütung, die für die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 4 durch nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag verlangt werden darf, können die Landesregierungen in der Rechtsverordnung nach § 45a Absatz 3 bestimmen.

fett und unterstrichen durch den Verfasser

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[Thomas Sießegger] Hallo Andreas, kannst Du bitte kurz ein Statement abgeben zu beigefügtem Sachverhalt? Diese beigefügte Mitteilung der AOK Niedersachsen ist doch nicht ganz richtig?

1.) Ich halte diese Interpretation für falsch, insbesondere die Ausführungen zu Beginn, dass die § 45b-Leistungen integraler Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe sind. Soweit gingen, meiner Meinung nach, die Ausführungen im PSG III nicht? Niemand hat dort geschrieben, dass die Inhalte und die Punktwerte Grundlage sind für die Ausgestaltung der Leistungen, die mit dem Entlastungsbetrag gedeckt sind?

2.) Außerdem ist es ja ein Widerspruch, wenn sie a) schreiben, sie seien integraler Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe und b) es weiterhin Kostenerstattungen sind.

3.) Zudem kann ein Pflegedienst seine Entlastungsleistungen immer noch anders definieren als die Leistungen im § 36? Er ist nicht dazu gezwungen, mit dem Entlastungsbetrag nach § 45b vergleichbare Leistungen zur häuslichen Pflege zu benennen und zu gestalten. Und damit ist - meiner Interpretation nach - der Pflegedienst "ein bißchen frei" in seiner Preisgestaltung?
Es ist doch möglich, die Entlastungsleistungen nach 45 b selbst inhaltlich zu definieren? Und es können andere Abrechnungsmodalitäten angewendet werden, z.B. "pro angefangene 1/4 Std", während z.B. bei den Betreuungsleistungen nach § 36 diese als Leistungskomplexe oder in 10 Minuten-Einheiten) abgerechnet werden? Dann wäre eine absolute Vergleichbarkeit nicht mehr gegeben, und der Pflegedienst hätte ein bißchen mehr Freiheit?

4.) Im Zusammenhang mit der Erwähnung, dass es Leistungen mit Kostenerstattung sind, müsste dann logischerweise erwähnt werden, dass den Kunden (oder dem die Investitionskosten tragenden Bundesland) die Investitionskosten zusätzlich berechnet werden müssen?!

Aber, ich bin kein Jurist. Du auch nicht. Aber Du traust Dir mehr zu in dieser Hinsicht.

Darf ich Deine Einschätzung zu diesen 4 Punkten - unter Nennung Deines Namens - weitergeben?

[Andreas Heiber] Hallo Thomas, das Schreiben ist so nicht sachlich richtig und trifft trotzdem im Kern die Rechtslage (PSG III), denn der § 45b wird noch erweitert; aber der Reihe nach:

Die Ausführungen der Pflegekassen in Niedersachsen, dass durch die Einführung der pflegerischen Betreuung ab 2017 es keiner konzeptionellen Darstellung nach § 45b für die Leistungen des Pflegedienstes bedarf, dürfte nicht sachgerecht sein. Denn dann wäre dies schon seit 2013 überflüssig, seit der Einführung der Vorgängerleistung "Häusliche Betreuung" nach § 124 alter Fassung. Auch ist die Betreuung nach § 45b weiter gefasst als nach § 36, sie ist nicht auf den häuslichen Bereich beschränkt. Auch die Hauswirtschaftlichen Leistungen sind weiter gefasst zu verstehen (wenn auch sicherlich weder Garten- noch Hausmeisterarbeiten dazu gehören, um das einmal mit anzumerken).
Die dann von den Pflegekassen vorgenommene Ableitung, dass wegen des identischen Inhalts auch die Leistungen identisch seien, ist daher nicht richtig.

Hinsichtlich des neu eingefügten Absatz (4) stellt der Gesetzgeber klar, dass für vergleichbare Inhalte die gleichen Preise gelten. Das heißt aber zweierlei:

  1. Vergleichbar sind die Preise nur bei gleichen Inhalten: das dürfte im Wesentlichen für die Hauswirtschaft und Betreuung gelten, wenn nach Zeit abgerechnet wird. Allerdings nur dann, wenn die Leistung auch von den damit definierten Personenkreisen erbracht wird. Wie ich schon in PDL Praxis geschrieben habe, ist es nicht nachvollziehbar, warum nicht auch Fachkräfte Betreuung übernehmen sollen (weil beispielsweise der Kunden sich den Spaziergang oder das Zeitung vorlesen mit ‚seiner‘ Schwester wünscht. In fast allen Katalogen (bis auf Bayern (Wohlfahrt)) ist der Preis für Betreuung als Sachleistung nur an ‚Betreuungskräften‘ ausgerichtet, nicht jedoch differenziert. Wenn also der Pflegedienst im Rahmen der Kostenerstattung die Betreuung als ‚Parallelleistung‘ (wie Sachleistung) und die Betreuung als Betreuung Fachkraft anbietet, so gibt es (außer in Bayern Wohlfahrt) keine vergleichbaren Preise, es sei denn der Grundpflegepreis in Niedersachsen.
  2. Natürlich sind die Preise nur vergleichbar, wenn entweder die Investitionskostenerstattung des Landes auch für die Kostenerstattung gilt (was meist nicht der Fall ist) oder der Preis hier im Beispiel Niedersachsen entsprechend 1,51 € pro Stunde teurer ist.

Pflegedienste, beispielsweise in Hessen, haben auch deshalb im Rahmen der Leistungen nach § 45b deutlich höhere Preise als für Sachleistungen verlangt, weil die Hauswirtschaft (beispielsweise in Hessen) nicht sachgerecht vergütet war.
Die Lösung hier ist aber eine andere: Die Preise der Sachleistungen müssen leistungsgerecht verhandelt werden, dann gibt es auch keinen Grund, vergleichbare Leistungen unterschiedlich in Rechnung zu stellen.

Die Vergleichbarkeit wird aber in den Ländern, in denen die vergleichbaren Leistungen mit Pauschalen definiert sind, gar nicht so einfach sein: was ist denn ein vergleichbarer hauswirtschaftlicher Stundensatz in NRW, wenn hier im Leistungskatalog nur Pauschalen stehen (und jeder Pflegedienst die Leistungszeit unterschiedlich interpretiert)?

Die Neuregelung ist in Bayern Wohlfahrt einfach zuzusetzen, in vielen anderen Ländern stehen noch spannende Diskussionen bevor!

Das darfst Du gerne im Blog und so veröffentlichen!

Weitere Rückmeldung von [Andreas Heiber]

Die Landesregierung soll nur zu Nr. 4 (Landesrecht) etwas regeln, nicht zu Pflegediensten.
Nicht vergleichbar ist dann mehr Freiheit, aber die Kassen werden die Vergleichbarkeit immer behaupten.
Die Freiheit, andere Takte etc. zu nehmen, dürfte damit nicht ausgeschlossen sein. Es geht ja im Gesetzestext ausdrücklich um die Preise!

[Peter Wawrik] Das sehe ich auch so! Also die Leistungen etwas anders definieren und anders takten = keine Vergleichbarkeit = keine Vergütungsbegrenzung 

[Thomas Sießegger] Der Hinweis auf die nicht leistungsgerecht geführten Verhandlungen ist zwar richtig, aber nicht kurzfristig hilfreich. In Bayern ist es z.B. sehr krass:

Der Leistungskomplex-Preis für hauswirtschaftliche Versorgung = 21,48 Euro, der Preis für Betreuungsleistungen = 32,18 Euro.

[Andreas Heiber] Aber gerade Bayern: der Preis für Grundpflege Bayern lässt zu, dass damit auch Hauswirtschaft und Betreuung über die Grundpflegekraft zum Grundpflegepreis abgerechnet wird.

Leistungskomplex 16: Stundensatz Grundpflege
Auf Wunsch des Pflegebedürftigen oder seines gesetzlichen Betreuers können Leistungen nach Leistungskomplexen und/oder nach Zeitaufwand abgerechnet werden. Die Vergütung beträgt je Stunde 42,96 €, je angefangene 5 Minuten 3,58 €. Im Rahmen der Zeitvergütung abrechnungsfähig ist die Anwesenheitszeit der Pflegedienstmitarbeiter beim Pflegebedürftigen vor Ort von der Ankunft an der Wohnungstür bis zum Verlassen der Wohnung. Hierbei sind Zeiten zu berücksichtigen, in denen Leistungen der Grundpflege, der häuslichen Betreuung und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden. Die Dauer der SGB XI Leistungszeiten im Sinne des § 6 Abs. 7 wird separat dokumentiert. Der Beginn und das (rechnerische) Ende des Gesamteinsatzes gemäß SGB XI (nicht Beginn und Ende der einzelnen Leistungen) werden auf dem Leistungsnachweis dokumentiert. Um Doppelzahlungen zu vermeiden, bleiben Leistungen der häuslichen Krankenpflege zeitlich unberücksichtigt. Leistungen, die durch Pflegekräfte während ihrer unbezahlten Zeit erbracht werden, sind nicht abrechenbar.
   

[Thomas Sießegger] Was würdest Du als Reaktion für die Pflegedienste in Niedersachsen empfehlen, die diesen Brief von der AOK bekommen haben?

[Andreas Heiber] Entspannt reagieren: gleiche Leistung gleicher Preis; aber nicht die Mindestzeit beachten und 1,51 € dazu rechnen. Und den Pflegefachkräften die Betreuung zu einem höheren Grundpflegepreis abrechnen. 

[Peter Wawrik] Diese Auffassung teile ich. Aber ich würde mehr machen:

  1. Pflegedienste sollten der AOK zurückspiegeln, dass sie das Schreiben über die Patienten erhalten haben, die irritiert sind
  2. Das Schreiben entsprechend passend veröffentlichen und in die relevanten Gremien geben. A) inhaltlich falsch B) unverständlich für Patienten geschrieben. 
  3. An das Bundesgesundheitsministerium Herrn Laumann schicken. Der tritt im Bund als Patientenfürsprecher auf. Wenn die politisch gewollten Betreuungs- und Entlastungsleistungen so "eng geführt" werden, wie die AOK meint, dann widerspricht dies dem Willen des BMG.

[Thomas Sießegger] Und noch eine Frage: Viele Pflegedienste haben doch Privatzahlerleistungen über die Betreuungsleistungen (104 €) abgerechnet. Das geht wohl nun auch nicht mehr? Das kann ich mir nicht vorstellen.

[Andreas Heiber] Um welche Inhalte geht es denn, die nicht doch abgedeckt sind? Die Differenz kann doch gar nicht so groß sein? Auch weil die Hauswirtschaft inhaltlich erweitert wurde zu Hilfe bei der Haushaltsführung und beispielsweise damit auch Verordnungsmanagement darüber abgerechnet werden könnte (siehe z.B. LK 32 NRW oder LK 13 Hessen)

Nachtrag von [Thomas Sießegger] da haben wir wohl aneinander vorbeigeredet. Ich meinte die Leistungen in einem Privatzahlerkatalog (Mülleimer, Lüften, Brötchen, Verordnungen besorgen, usw., .. oft als Pauschalen oder als Einzelleistungen berechnet), und damit sind diese Leistungen nicht vergleichbar mit denen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 SGB XI). Meines Erachtens sind diese Privatzahlerleistungen weiterhin über den Entlastungsbetrag abrechenbar, wenngleich ich das ausdrücklich nicht empfehle. Hierfür könnten z.B. auch die ab Januar 2017 deutlich höheren Pflegegeld-Leistungen verwendet werden.

[Thomas Sießegger] Im Übrigen, was soll dieser Unsinn? Warum machen die Kassen dieses Fass auf? In der Regel ist es denen doch vollkommen egal, was mit den 104 € / 208 € gemacht wird. Das ist doch ein durchlaufender Posten? Ich habe viele Rückmeldungen und Bestätigungen von Leitungskräften aus Pflegediensten, wo die Kassen ganz konkret und wörtlich empfohlen haben, die Pflegebedürftigen sollen doch eine "Putzfrau" über die 104 € finanzieren.

[Andreas Heiber] Der Gesetzgeber hat das Fass aufgemacht, auch um zu verhindern, dass die gleiche Person einmal für 21,48 € (angeblich leistungsgerecht) putzen kommt und dann privat für 40 €. Und das halte ich für legitim und das habe ich immer vertreten. Dass der Preis von 21,48€ grenzwertig ist, ist klar, aber verhandelbar! 

[Thomas Sießegger] Also! Vergütungsverhandlungen stehen im neuen Jahr möglicherweise auch an!

Bis die Tage,

hab(t) eine schöne Weihnachtszeit, "trotzdem"!

Wir sind gespannt auf Ihre Kommentare und eventuelle eigene Erfahrungen?
Vielleicht ist ja auch ein Jurist unter Ihnen?

Weitere Beiträge in dieser Serie mit BLOG-Beiträgen zur Vorbereitung auf die Zeiten mit dem PSG II und dem PSG III - ab 2017:
Beitrag 01: Der Name Ihres Pflege- und Betreuungsdienstes?
Beitrag 02: 36 € pro Stunde für das Reinigen der Wohnung? Ist das nicht ein bißchen (zu)viel verlangt?
Beitrag 03: Alle Preise gleichzeitig anpassen zum 1. Januar 2017
Beitrag 04: Der "Pflegerischen Betreuung" als "neuem" Leistungsangebot eine Chance geben
Beitrag 05: Mehr Geld kommt ins System!
Beitrag 06: Preisobergrenzen bei den Entlastungsleistungen nach § 45 b SGB XI? 
Beitrag 07: Die Hauswirtschaft 2017 im Plus? Die Hauswirtschaft in der Kostenrechnung
Beitrag 08: Die Internet-Seite auf Vordermann bringen
Beitrag 09: Diskussion um die neue Preisobergrenze im PSG III bei Leistungen nach § 45b SGB XI
Beitrag 10: Wachstum planen in zwei Teilschritten
Beitrag 11: Die wichtigsten Pflegegrade in den Jahren 2017, 2018, 2019 und 2020
Beitrag 12: Neue, bewährte und erprobte Kennzahlen für 2017, 2018, 2019

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