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Doppelter Schutz

01.10.2007

In der Inkontinenzversorgung ist doppelte Sicherheit im Sinne der Betroffenen gefragt: Pflegedienste müssen die individuell erforderliche pflegerische Versorgung und eine einwandfreie Hygienegewährleisten. So erhalten sie ihren Kunden ein wichtiges Stück Lebensqualität. Von Sigrid Daneke. Frisch und sicher durch den Tag. Die tägliche Intimhygiene mit XXX-Slipeinlagen gibt Ihnen ein angenehm sauberes und frisches Gefühl. Damit leistet sie einen kleinen Beitrag zu Ihrem täglichen Wohlbefinden. Sie müssen sich einfach keine Gedanken mehr über eventuelle Überraschungen machen." Oder: "Sicher und entspannt durch den Alltag - XXX-Einlagen bei Blasenschwäche." Die Produktwerbung verspricht vieles. Die Produkte können sicherlich auch vieles. Fraglich ist, ob sie ein positives Körperbewusstsein fördern können. Insbesondere bei einer stärkeren Inkontinenz sieht die Wirklichkeit oft anders aus. Die Betroffenen "doktern" heimlich am Problem herum. Sie haben Angst, dass die verwendeten Damenbinden sich abzeichnen, dass sie auslaufen, und dabei womöglich das Problem für Außenstehende sichtbar und riechbar wird. Betroffen sind vor allem Frauen, denn aufgrund der lockeren Gewebestruktur und infolge von Geburten ist der Beckenboden oft frühzeitig "ausgeleiert". Im Alter verschlimmert sich die Inkontinenz häufig. Dann sind auch zunehmend Männer betroffen. Denn mit den Jahren nimmt bei beiden Geschlechtern das Blasenvolumen ab und erzwingt ein häufigeres Aufsuchen der Toilette. Viele ältere Menschen haben aber Probleme mit der Mobilität, empfinden den Gang zum WC als weit und mühsam. Nur noch eingeschränkt bewegliche Hände erschweren den Umgang mit Ober- und Unterbekleidung und ggf. auch das Anlegen von Vorlagen. Inkontinenz hat viele Gründe: Neben einem weiten Weg zum WC erweisen sich zum Beispiel fehlende Haltepunkte (quasi als Raststellen) und Handläufe in Fluren und in Toilettenräumen als problematisch und Inkontinenz fördernd. Als funktionelle Inkontinenz bezeichnet dies die Diplom-Pflegewirtin Katja Boguth. Hierzu zählt sie auch unzureichende geistige und kommunikative Fähigkeiten, ein entsprechendes Bedürfnis kundtun zu können. "Daneben wirken chronische Krankheiten wie Demenz, Parkinson, Multiple Sklerose und eventuell auch Diabetes mellitus, sowie verschiedene Medikamente Inkontinenz fördernd", so die Wissenschaftlerin. Ein weiteres Problem beim Thema Inkontinenz ist Scham. Pflegebedürftigen Menschen ist es unangenehm, die private oder professionelle Hilfsperson dauernd mit ihren Ausscheidungen zu "belästigen". Im Falle eines Malheurs können sich viele noch nicht einmal selbst um die notwendigen hygienischen Maßnahmen kümmern, sich waschen und neu ankleiden. Im Ergebnis trinken die Menschen zu wenig. Eine geringe Flüssigkeitszufuhr wirkt jedoch Inkontinenz fördernd. Aus den Risikofaktoren ergeben sich nach Boguth notwendige pflegerische Maßnahmen. Diese beinhalten zunächst eine umfassende Beratung des hilfsbedürftigen Menschen und der Pflegepersonen zu den genannten Zusammenhängen. Das erfordert auch eine umfassende pflegerische und ärztliche Diagnostik. "Bei jeder Aufnahme muss routinemäßig nach Anzeichen einer Inkontinenz wie etwa Harnabgang beim Niesen gefragt werden", fordert sie. Dabei sei die Frage nach dem Benutzen von Vorlagen sinnvoller als die nach dem Vorliegen einer Inkontinenz. Dieses Gespräch sollten geschulte Mitarbeiter führen, die gleichzeitig über den Zusam- menhang von (geringer) Flüssigkeitszufuhr und der Entwicklung von Kontinenzproblemen aufklären. Im Laufe des Pflegeprozesses können die Pflegekräfte unauffällig das Verhalten des neuen Pflegekunden beobachten, um so Kontinenz fördernde und behindernde Aspekte zu identifizieren. Dazu gehört die Steh- und Gehfähigkeit, die Balancefähigkeit, das Seh- und Orientierungsvermögen sowie eine gewisse Fingerfertigkeit, die zur Durchführung der Körperhygiene beim WC-Gang notwendig ist. Folglich sind bei Bedarf ergotherapeutische und andere Maßnahmen zu initiieren. Daneben sollte die Wohnung kritisch unter die Lupe genommen und bei Bedarf darauf aufmerksam gemacht werden, dass Personen mit Pflegestufe finanzielle Beihilfe für die Wohnungsanpassung, etwa für das Anbringen von Handläufen, bekommen können. Schnell und einfach umzusetzen sind sehr effektive Maßnahmen wie eine bessere Beleuchtung des Weges zum WC und des Raumes selbst (ältere Menschen haben eine wesentlich schlechtere Sehleistung als Jüngere) durch stärkere Glühbirnen. Auch eine Erhöhung des WC-Sitzes kann hilfreich sein, da sie das Hinsetzen und Aufstehen erleichtert und bestehende Knieschmerzen nicht verstärkt. Grundvoraussetzung für ein gutes (In-)Kontinenzmanagement, für eine gute Körperhygiene und für das Wohlbefinden des Patienten sind motivierte und informierte Pflegepersonen. Das heißt etwa, dass die Menschen auf deren Bitte hin zeitnah zur Toilette begleitet werden. "Ständiges Rufen oder auch der ständige Aufenthalt in der Nähe der Toilette können auf ständigen Harndrang hinweisen", so Boguth. Unruhige Menschen oder solche, die sich vor dem WC herumdrücken, sollten also gezielt auf einen Begleitwunsch zum WC angesprochen werden. Pflegende Angehörige sollten über solche Zusammenhänge informiert werden. Schließlich ist die Liste der verabreichten Medikamente zu un- tersuchen. Was die Institutionen anbelangt, sollten mit Krankenhäusern, Reha-Einrichtungen und weiteren Instanzen wichtige Informationen ausgetauscht werden, etwa mit Hilfe eines Überleitungsbogens. Zudem sind vermehrt Fachärzte einzuschalten, "denn auch im Alter ist Inkontinenz grundsätzlich zu behandeln", so Katja Boguth. Würden die genannten Aspekte beherzigt, könnten der Hilfsmittelverbrauch und die Kosten dafür beachtlich reduziert werden. Nada Ralic ist Qualitätsmanagementbeauftragte der Diakonie Düsseldorf und bei der Erarbeitung und pilothaften Einführung des Nationalen Expertenstandards "Förderung der Harnkontinenz" beteiligt. Sie hat beobachtet, dass ein Großteil der pflegebedürftigen Menschen bereits mit der Diagnose Harninkontinenz aufgenommen wird, eine fachärztliche Diagnostik aber weitgehend fehle. Betroffene selbst sowie ihre Hausärzte würden genauere diagnostische Verfahren vermeiden, da diese unangenehm und aufwendig seien und deren Nutzung in Bezug auf Behandlungs-möglichkeiten überwiegend nicht effektiv sei. Denn für Interventionen müssten die Betroffenen nicht nur motorisch, sondern auch geistig in der Lage sein, diese zu befolgen. Der Anteil der Inkontinenzgefährdeten, die präventive Interventionen, z. B. Blasentraining, in Anspruch nehmen könnten, sei gering. Trotzdem sollte die ärztliche Diagnostik nicht einfach ausfallen, weil manche Inkontinenzursachen durchaus zu beheben oder zu mindern sind - mit einem Gewinn an Lebensqualität für die Betroffenen. Was an pflegerischer und ärztlicher Diagnostik unbedingt durchzuführen ist, benennt der Expertenstandard "Förderung der Harnkontinenz", der unter der Schirmherrschaft des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) entwickelt wurde und Leitlinien-Charakter hat. Demnach ist eine Anamnese vorzunehmen. Ein Harnwegsinfekt ist auszuschließen, eine körperliche Untersuchung zu veranlassen, ein Miktionsprotokoll und Restharnmessungen sind durchzuführen ebenso wie Vorlagengewichtsmessungen über 24 Stunden. Hier wird das Gewicht der trockenen und der nassen Vorlagen gemessen, die Differenz gibt an, wie viel Urin über den Tag verloren geht. Ein Kontinenzprofil ermittelt den Grad des personellen bzw. materiellen Unterstützungsbedarfs bei der inkontinenten Person. Die Ergebnisse sollten in Fallbesprechungen thematisiert, Maßnahmen abgeleitet werden. Wenn der Patient dazu geistig in der Lage ist, kann in Kooperation mit den pflegenden Angehörigen ein Toilettentraining zu den verabredeten Maßnahmen gehören. Dies sollte die Lebensqualität aber nicht einschränken, daher sollten Pflegepersonen und Angehörige z. B. verabreden, ob der Patient nachts zum Toilettengang geweckt werden oder lieber dickere Vorlagen benutzen möchte. Um die entsprechenden Kenntnisse und Fähigkeiten zu erwerben, können sich Pflegekräfte fortbilden lassen. Alle Mitarbeiter sollten zum in der Pflege grundlegenden Thema Inkontinenz Basiskenntnisse besitzen, einige wenige können sich zu Experten weiterbilden. Zu den Basisthemen gehören anatomische und physiologische Aspekte, Einschätzungsinstrumente und pflegerische Maßnahmen, der Einsatz von Hilfsmitteln sowie therapeutische Maßnahmen. So wird vermittelt, dass unzureichende Hygienemaßnahmen durch falsche, feuchte Hilfsmittel auf der Haut zu Irritationen und Schäden führen und zudem Harnwegsinfekte begünstigen können. Auch weitere medizi- nische Aspekte sowie der Expertenstandard "Förderung der Harnkontinenz" in der Pflege müssen bekannt sein. Die Leitung des Pflegedienstes muss die entsprechenden Ressourcen zur Verfügung stellen. Im Gegenzug hat sie kompetente Mitarbeiter in ihren Reihen, deren Expertise auch den Kunden nicht verborgen bleibt; Kundenzufriedenheit und -treue dürften oftmals die Folge sein. Außerdem fragt auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) in seinem Qualitätsprüfbogen zum Beispiel, ob Ressour- cen/Fähigkeiten und Probleme/ Defizite erkannt und geeignete Ziele und erforderliche Maßnahmen geplant wurden. Des Weiteren wird überprüft, ob der Einsatz von Hilfsmitteln sachgerecht und die Durchführung der Maßnahmen nachvollziehbar ist. Die Auswertung der Nachweise (z. B. Bilanzierungs- protokoll, Miktionsprotokoll) wird schließlich mit der erforderlichen Anpassung der Maßnahmen überprüft sowie die Information des Hausarztes. Gemäß der Grundaussage des Expertenstandards wird bei jedem Patienten "die Harnkontinenz erhalten oder gefördert. Identifizierte Harninkontinenz wird beseitigt, weitestgehend reduziert bzw. kompensiert." Ein wichtiges Mittel zur Kompensation sind aufsaugende Hilfsmittel (siehe "Anbieter-Auswahl",). Sie ermöglichen eine angemessene Körperhygiene und die Teilnahme der Betroffenen am gesellschaftlichen Leben. Die Auswahl an Hilfsmitteln ist sehr groß, so dass es für die meisten Bedarfe eine individuelle Lösung geben sollte. Pflegekräften kommt bei der Auswahl laut Ebene drei des Expertenstandards eine bedeutende Rolle zu. Je nach Schweregrad der Inkontinenz empfehlen sich unterschiedliche Systeme. Grundsätzlich wird zwischen dem offenen bzw. zweiteiligen System und dem geschlossenen bzw. einteiligen System unterschieden. Zum offenen System zählen Vorlagen in unterschiedlichen Größen und Saugleistungen. Neben den klassischen Unisex-Produkten werden Spezialprodukte für Männer angeboten. Diese sowie besondere Hilfsmittel für die Nachtversorgung sind aber keine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Das offene System bietet für viele Menschen den Vorteil, dass sie sich damit relativ gut selbstständig versorgen können. Damit ist oftmals eine "unabhängig kompensierte Inkontinenz" möglich. Beim geschlossenen Ansatz gilt es wiederum unterschiedliche Systeme zu unterscheiden. Die Basisversorgung stellt der Inkontinenzslip dar. Da hier der gesamte Hüft- und Bauchbereich eingeschlossen wird, sollte zugunsten der Hauthygiene ein luftdurchlässiges Produkt gewählt werden. Inkontinenzslips lassen sich nur mit Übung und etwas Geschick selbst anlegen. Deshalb wird hier häufig nur eine "abhän- gig kompensierte Inkontinenz" erreicht. Etwas einfacher zu handhaben sind so genannte Inkontinenzhosen, die wäscheähnlich sind und sich besonders für mobile Menschen und für das Toilettentraining eignen. Für sie müssen gesetzlich Krankenversicherte aber oft eine Aufzahlung leisten. Bei die Auswahl der Produkte gilt sowohl aus pflegerischer als auch aus wirtschaftlicher Sicht: So klein wie möglich, so groß wie nötig. Hersteller empfehlen einen Praxistest, bei dem der Anwender aus verschiedenen passenden Alternativen für seine individuelle Situation die beste auswählt. "Die Leistungsfähigkeit der Produkte hängt dabei besonders von der richtigen Anlegetechnik ab. Denn nur gut sitzende Hilfsmittel bieten ausreichende Sicherheit und laufen nicht aus", lautet ein Motto. Die Expertise der Hersteller ist auch beim Thema private Zuzahlung gefragt. Denn für Inkontinenzhilfsmittel gelten Festbeträge. Mit den Festbeträgen wurden für einzelne Produktgruppen, also Produkten derselben Art, Preisobergrenzen festgesetzt. Bis zu diesem Betrag erstatten die Krankenkassen die Kosten. Liegen die Verkaufskosten über dem Festbetrag, müssen die Kunden die Differenz aufzahlen. Weil viele Kunden sich dies nicht leisten können oder wollen, haben diverse Hersteller ihre Produktpalette angepasst oder Produkte benannt, die ohne große Einbußen alternativ verwendet werden können. Nachfragen könnte sich also lohnen. Mit den Festbeträgen wollen die Krankenkassen beim Millionengeschäft Inkontinenz Geld sparen. Das gleiche Ziel hat die Ausschreibung von Inkontinenzprodukten durch die Kassen. Das seit dem 1. April 2007 gültige GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz macht es möglich. Die Ausschreibung löst die Pauschale oder Rezeptversorgung ab. Experten befürchten indes, dass Patienten minderwertige Produkte zugewiesen bekommen. Für die Betroffenen und die Pflegepersonen könnte das bedeuten, dass z. B. Vorlagen häufiger gewechselt werden müssten oder ein größerer Wäscheverbrauch anfällt - beides eine Belastung, so die Kritiker. Unabhängig von der Festbetragsregelung sind Hilfsmittel für die Versorgung von Harninkontinenz verordnungsfähig und sie sind zuzahlungspflichtig. Die Zuzahlung beträgt bei zum Verbrauch bestimmten Produkten für die Inkontinenzversorgung zehn Prozent je Packung, höchstens jedoch zehn Euro für den Gesamtbedarf in einem Monat. Problem: Eine gute Intimhygiene bei Inkontinenz erfordert eine individuelle pflegerische Diagnostik und die Auswahl der richtigen Hilfsmittel. Sonst entstehen Harnwegsinfekte. Lösung: Lassen Sie einige Mitarbeiter in Sachen Inkontinenz zu Experten weiterbilden, alle anderen müssen über Basiswissen verfügen. Nur so ist gesichert, dass professionelle Hygienemaßnahmen Hautschäden und Infekte der Harnwege vermeiden. Kompetente Mitarbeiter erhöhen die Kundenzufriedenheit und auch der MDK wird bei Prüfungen zufrieden sein. - Abena GmbH, www.abena.de - Camed Pflegeartikel, www.camed-online.de - ID Medica, www.id-medica.de - Paper-Pak Germany, www.attends.de - Paul Hartmann AG, www.hartmann.info - Smith & Nephew, www.smith-nephew.com - Suprima GmbH, www.suprima-herzlieb.de - Tena (SCA Hygiene products), www.tena.de - Tyco Healthcare, www.tycohealth.de - Uromed, www.uromed.de betreibt ein Büro für Journalismus und PR zu den Themen Altenhilfemanagement, Krankenpflege, Gesundheitspolitik und Medizin in Hannover, E-Mail: sigrid.daneke@arcor.de Der Expertenstandard "Förderung der Harnkontinenz in der Pflege" kann für 16 Euro beim DNQP/Fachhochschule Osnabrück bestellt werden: E-Mail: j.schemann@fh-osnabrueck.de, Internet: www.dnqp.de. Die Festbeträge können bei den jeweiligen Krankenkassen erfragt werden oder z. B. auf der Homepage www.inkontinenz-selbsthilfe.com. Der gemeinnützige Verein bietet zudem weitere Informationen zum Thema Inkontinenz.

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