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Rechtsrat

Jeder Krankenkassenbescheid ist auf seinen Umfang zu prüfen

07.09.2016
Julia Rafflenbeul, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht (Kanzlei Roggelin & Partner, Hamburg) schreibt regelmäßig Rechtsbeiträge in der Zeitschrift Häusliche Pflege

Julia Rafflenbeul, Rechtsanwältin und Fachanwältin für Medizinrecht (Kanzlei Roggelin & Partner, Hamburg) schreibt regelmäßig Rechtsbeiträge in der Zeitschrift Häusliche Pflege

Benötigt ein schwerst Pflegebedürftiger Behandlungspflege und die 24-stündige Präsenz einer qualifizierten Pflegeperson zur Sicherstellung einer adäquaten behandlungspflegerischen Versorgung in eventuell lebensbedrohlichen Situationen, besteht ein ungekürzter Anspruch auf Behandlungspflege. Eine Gegenrechnung der Leistungen der Pflegeversicherung darf nicht erfolgen. Dies hat das Sozialgericht München – S 15 KR 1383/15 klargestellt.

"Ein Krankenkassenbescheid, der die Kostenübernahme "für bis zu 24 Stunden täglich" zusagt und in der Begründung zudem ausführt, in welchem Umfang zunächst von dem festgestellten Gesamtumfang aller Hilfeleistungen die von der Pflegekasse geschuldete "reine" Grundpflege zu trennen und zeitlich zu erfassen sei und der so ermittelte Zeitaufwand zur Hälfte vom Anspruch auf Behandlungspflege abzuziehen sei, ist sowohl formell als auch materiell unwirksam", darauf weist Rechtsanwältin Julia Rafflenbeul (Kanzlei Roggelin & Partner, Hamburg) in der aktuellen Zeitschrift Häusliche Pflege hin. In ihrem Rechtsrat erläutert die Fachanwältin für Medizinrecht, dass ein Bescheid zunächst gemäß § 33 Abs. 1 SGB X inhaltlich hinreichend bestimmt sein muss. Den Beteiligten muss aus dem Bescheid vollständig, klar und unzweideutig erkennbar sein, was die Behörde will, damit sie ihr Verhalten danach ausrichten können. Zur Auslegung des Verfügungssatzes kann auf die Begründung des Verwaltungsaktes zurückgegriffen werden.

Pflegediensten empfiehlt Rafflenbeul:

  • Ein Krankenkassenbescheid ist in seiner Formulierung immer auf hinreichende Bestimmtheit zu prüfen.
  • Verweise auf die Rechtsprechung in der Begründung eines Bescheids müssen stets überprüft werden.
  • Wenn der Pflegedienst nach verrichteten Leistungen abrechnet, kann die Krankenkasse allein die Kosten für die geschuldeten Leistungen der Behandlungspflege übernehmen. Die Kosten für hauswirtschaftliche Versorgung und Grundpflege müssen von dieser nicht übernommen werden. Diese können dann der Pflegeversicherung in Rechnung gestellt werden.

Mehr zum Threma lesen Sie in der Zeitschrift Häusliche Pflege 08/2016.

Infos zur Zeitschrift Häusliche Pflege

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