Management

Überblick: Was muss die Dokumentation beinhalten?

Dank der Entbürokratisierung und Einführung des Strukturmodells ist die Pflegedokumentation heute so schlank wie nie. Doch obwohl das Strukturmodell inzwischen Standard ist, gibt es mitunter noch Unsicherheiten. Was genau muss eine Pflegedokumentation beinhalten? Und welche Unterlagen sind erforderlich? Ein Überblick.

Bild: Syda Productions - stock.adobe.com (Symbolbild). Je nach Patient:innen und Versorgung sind gegebenenfalls weitere optionale Bestandteile der Pflegedokumentation nötig.

Bis zur Einführung des Strukturmodells waren die Patientenakten häufig so dick wie ein Versandhauskatalog. Mit der Entbürokratisierung und Einführung des Strukturmodells hat sich die Situation deutlich verbessert. Seit Jahrzehnten war die Dokumentation nicht so schlank. Auch wenn das Strukturmodell mittlerweile Standard ist, bleibt bei vielen Führungskräften die Frage: Was genau muss eine Pflegedokumentation beinhalten? Welche Unterlagen und Informationen müssen vorgehalten werden?

Sechs Komponenten

Wie Nele Trauernicht, Inhaberin und Geschäftsführerin der Seifert&Trauernicht Beratungsgesellschaf, in der aktuellen Ausgabe von Häusliche Pflege betont, besteht eine Kundenakte im besten und einfachsten Fall aus sechs Komponenten, die neben den vergütungsrelevanten, prüfungsrelevanten, juristisch erforderlichen Komponenten auch den vierphasigen Pflegeprozess abbilden.

  • Angebot und Vertrag: Das Angebot und der Pflegevertrag gehören nicht zur Pflegedokumentation, werden aber dennoch unbedingt benötigt.
  • Stammdaten: Die praxisrelevanten Informationen wie Name, Adresse, Pflegegrad, Ansprechpartner usw., aber auch die Krankenkasse, Pflegekasse, Versichertennummer sind für die tägliche Arbeit wichtig
  • Strukturierte Informationssammlung und Risikomatrix: Die SIS mit der Risikomatrix stellt das Herzstück des Strukturmodells dar und ist wohl die umfassendste Neuerung der Pflegedokumentation im Vergleich zur früheren Art zu dokumentieren.
  • Maßnahmenplan: Im Maßnahmenplan beschreibt die Pflegefachkraft, welche Maßnahmen durchgeführt werden sollen. Die Zusammenführung der Selbsteinschätzung des Pflegebedürftigen und der fachlichen Einschätzungen der Pflegefachkraft ergeben die Maßnahmen.
  • Berichteblatt: Im Berichteblatt werden ausschließlich Abweichungen vom Maßnahmenplan dokumentiert. Viele Einträge im Berichteblatt weisen darauf hin, dass die geplanten Maßnahmen nicht mehr aktuell sind.
  • Leistungserfassung: Die tägliche Leistungserfassung ist nicht nur für die Abrechnung wichtig, sondern wird auch durch den Medizinischen Dienst geprüft.

Lesen Sie den ganzen Beitrag mit ausführlicheren Erläuterungen in der aktuellen Ausgabe von Häusliche Pflege.

Pflegedokumentation