Recht
AOK will manipulationssichere Abrechnungssysteme
Insbesondere im Bereich der ambulanten Pflege sieht die AOK Bayern weiterhin Handlungsbedarf, um Fehlverhalten wirksam zu bekämpfen. „Bisher können Betrüger einfach in einem anderen Bundesland eine neue Zulassung für einen Pflegedienst beantragen, ohne dass die dortigen Kranken- und Pflegekassen über deren betrügerische Tätigkeit informiert werden“, erklärt Frank Firsching, Vorsitzender des Verwaltungsrats der AOK Bayern.
„Wir sprechen mit dieser Arbeit aber keinen Generalverdacht aus! Im Gegenteil: Es geht darum, eine Minderheit, die den eigenen Berufsstand in Verruf bringt und am Ende die Reputation und Glaubwürdigkeit gefährdet, aufzuspüren und zur Rechenschaft zu ziehen. Denn wir wissen, dass die meisten Akteure im Gesundheitswesen gewissenhaft und regeltreu arbeiten“, sagt Firsching.
2022 und 2023 verzeichnete die AOK fast 4.000 Verdachtsfälle für Fehlverhalten im Gesundheitswesen – darunter knapp 2.500 neue und gut 1.500 Bestandsfälle. Knapp 3.000 Fälle konnten abgeschlossen werden und rund 350 Fälle gingen an die Staatsanwaltschaft. Das zeigt der aktuelle Bericht der AOK Bayern zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen.
Das Gros der Delikte kommt laut der AOK Bayern aus dem Bereich Pflege. Mit über 15 Millionen Euro Schaden und einer Steigerung von 68,7 Prozent im Vergleich zum Berichtszeitraum 2020/2021, führt es die Top 5 der Deliktsfelder an, gefolgt vom Bereich Arzneimittel (plus 74,3 Prozent) und Ärztliche Leistung (plus 73,5 Prozent). Die Bereiche Heilmittel (minus 26,2 Prozent) und Krankenhausbehandlung (minus 52,1 Prozent) verzeichneten einen Rückgang. „Der starke Anstieg in der Fallzahl und die Steigerung des finanziellen Schadens gerade im Pflegebereich dürfte an der Wiederaufnahme verschiedener Prüfungsmechanismen, vor allem im Bereich Pflege, liegen. Diese waren während der Corona-Pandemie teils vollständig ausgesetzt“, ergänzt Dominik Schirmer, Beauftragter zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Bayern.
„Das Deliktsfeld ‚Fehlverhalten im Gesundheitswesen‘ ist bisher kaum erforscht. Eine kriminologische und gesundheitsökonomische Forschung wäre daher dringend notwendig, um die wirtschaftliche Dimension zu bewerten und noch gezieltere Gegenmaßnahmen zu ergreifen“, weiß Fehlverhaltensbekämpfer Dominik Schirmer. Er plädiert daher für den Einsatz von intelligenten Softwareprogrammen und Künstlicher Intelligenz.
„Mit Hilfe fortschrittlicher Technologien können wir Muster und Auffälligkeiten in großen Datenmengen schneller und präziser erkennen. Datenanalytik und GenAI sind geeignet, die Betrugsabwehr effektiver und effizienter zu gestalten.“ Der Gesetzgeber erweiter hierfür gerade die rechtlichen Grundlagen, damit mit solchen Instrumenten die Abrechnungsdaten mehrerer Kassen gemeinsam geprüft werden könnten. Besonders aufwändig sei die Abrechnungsprüfung in der Pflege – hier ist auch heute noch Papier Standard.
„Betrügerische Pflegedienste setzen gezielt elektronische Abrechnungsprogramme für ihre Betrugsmaschen ein und rechnen uns gegenüber dann aber auf Papier ab. Wir brauchen daher digitale und manipulationssichere Abrechnungssysteme in der Pflege“, fordert Schirmer.
Im Projekt „PflegeForensik“ des Fraunhofer-Instituts für Techno- und Wirtschaftsmathematik ITWM wurde in Kooperation mit der Generalstaatsanwaltschaft Dresden und dem Kommissariat für Wirtschaftskriminalität der Polizeidirektion Leipzig von unseren Forschenden aus den Abteilungen „Bildverarbeitung“ und „Finanzmathematik“ ein KI-basierter Demonstrator entwickelt. Dieser unterstützt Behörden dabei, gegen Abrechnungsbetrug im Pflegedienst vorzugehen. Die Arbeiten wurden vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert. Aktuell wird an einer rechtsicheren Software für den Praxiseinsatz gearbeitet.
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