G-BA-Stopp bei HKP: Juristin sieht keine Regelungslücke

Zur Begründung hatte der G-BA auf ungeklärte leistungsrechtliche Abgrenzungsfragen zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), der Eingliederungshilfe (SGB IX) sowie Unterstützungsleistungen in Schule und Jugendhilfe verwiesen. Der unparteiische Vorsitzende Prof. Josef Hecken betonte, der G-BA könne als untergesetzlicher Normgeber nicht eigenständig über Zuständigkeiten zwischen verschiedenen Sozialleistungssystemen entscheiden – diese Abgrenzung sei dem Gesetzgeber oder den Sozialgerichten vorbehalten. Betroffen von der Aussetzung sind insbesondere Kinder und Jugendliche mit schwer verlaufenden neurologischen, neuromuskulären oder metabolischen Erkrankungen, die nicht unter die außerklinische Intensivpflege fallen.

Ob diese Einschätzung juristisch zwingend ist, bezweifelt die Rechtsanwältin Franziska Dunker von der Kanzlei FRIEDRICH GRAF VON WESTPHALEN & PARTNER mbB. Aus ihrer Sicht enthält die geltende HKP-Richtlinie bereits hinreichende Öffnungsklauseln, um Kinder und Jugendliche mit erhöhtem Überwachungsbedarf zu versorgen.

Wir zitieren die Einschätzung im Wortlaut:

Aussetzung der Beratungen durch den G-BA

„Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat letzte Woche mitgeteilt, dass er die Beratungen zur Aufnahme einer Regelung für Versicherte mit erhöhtem Überwachungsbedarf im Rahmen der Häuslichen Krankenpflege (HKP) vorläufig aussetzt. Zur Begründung verweist der G-BA auf ungeklärte Abgrenzungsfragen zwischen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V und Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB IX. Eine rechtssichere Klärung könne nach seiner Auffassung nur durch den Gesetzgeber oder durch höchstrichterliche Rechtsprechung erfolgen.

Ist eine gesetzgeberische Klarstellung wirklich nötig?

Gerade diese Einschätzung wirft jedoch die grundlegende juristische Frage auf, ob für Kinder und Jugendliche mit erhöhtem medizinischem Überwachungsbedarf tatsächlich eine gesetzgeberische Klarstellung erforderlich ist oder ob die geltende HKP-Richtlinie bereits hinreichende Öffnungsklauseln enthält, die eine entsprechende Versorgung ermöglichen. Bei näherer Betrachtung spricht vieles dafür, dass es weniger an einer normativen Regelungslücke als vielmehr an einer konsequenten Anwendung und Umsetzung der bestehenden Rechtslage fehlt.

Bestehende Öffnungsklauseln in der HKP-Richtlinie

Bereits die Vorbemerkungen zum Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege (Leistungsverzeichnis) sehen ausdrücklich vor, dass Abweichungen insbesondere aufgrund der Art und Schwere des Krankheitsbildes, der individuellen Fähigkeiten sowie der Aufnahmemöglichkeiten des Umfeldes in Betracht kommen. Hervorgehoben wird dabei insbesondere, dass bei der Pflege von Kindern Maßnahmen schrittweise vermittelt und häufiger wiederholt werden können. Der Richtliniengeber hat damit bewusst anerkannt, dass pädiatrische Versorgungssituationen eine flexible und an den Besonderheiten des Einzelfalls orientierte Anwendung der Richtlinie erfordern.

Besondere Belange kranker Kinder als verbindlicher Auslegungsmaßstab

Dies wird durch § 1 Abs. 1 Satz 4 HKP-Richtlinie zusätzlich unterstrichen. Danach sind bei der Verordnung häuslicher Krankenpflege ausdrücklich die besonderen Belange kranker Kinder zu berücksichtigen. Diese Regelung ist nicht lediglich programmatischer Natur, sondern stellt einen verbindlichen Auslegungsmaßstab für die Anwendung der Richtlinie dar. Sie sollte bereits heute den notwendigen Spielraum eröffnen, um den spezifischen Bedürfnissen von Kindern und Jugendlichen mit erhöhten Überwachungsbedarf Rechnung zu tragen.

Versorgungsdefizite eher in der Umsetzung

Vor diesem Hintergrund erscheint zweifelhaft, ob die vom G-BA angenommene Notwendigkeit einer gesetzlichen Klarstellung tatsächlich besteht. Vielmehr sprechen die bestehenden Öffnungsklauseln der HKP-Richtlinie dafür, dass die Versorgung entsprechender Fallkonstellationen bereits nach geltendem Recht möglich ist. Die bestehenden Versorgungsdefizite dürften daher weniger auf einer unzureichenden Rechtsgrundlage beruhen als vielmehr auf Defiziten der praktischen Umsetzung.

Verantwortung der Landesverbände der Krankenkassen

Insbesondere liegt es in der Verantwortung der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen, im Rahmen von Vereinbarungen nach § 132a SGB V geeignete Vertragsstrukturen für die Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit erhöhtem Überwachungsbedarf, die unter die HKP-Richtlinie fallen, zu schaffen. Die gegenwärtige Verordnungspraxis scheitert vielfach daran, dass für einen Großteil der spezialisierten Kinderkrankenpflegedienste entsprechende Ergänzungsverträge nicht oder nicht mehr bestehen. Eine sachgerechte vertragliche Ausgestaltung könnte nicht nur die bestehenden Versorgungslücken schließen, sondern zugleich dazu beitragen, die vom G-BA angeführten Abgrenzungsfragen zur Eingliederungshilfe im Wege einer klaren leistungsrechtlichen Zuordnung zu entschärfen.“

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