Rund 70 Prozent Erfolgsquote bei Widersprüchen

„Besonders erfreulich für die Versicherten und die ambulanten Pflegedienste ist die Tendenz, dass es sich augenscheinlich lohnt, Ablehnungen nicht einfach hinzunehmen,“ berichtet Prof. Richter; „diejenigen, die unser gemeinsames Servicemodul mehrfach in Anspruch genommen haben, teilen übereinstimmend mit, dass bei weiteren Verordnungen die Ablehnungsquote deutlich geringer geworden sei und sich insbesondere die Kommunikation verbessert habe.“

Weiterhin der Spitzenreiter bei den erfolgreichen Widerspruchsfällen ist die Teilablehnung (Befristung) von langfristigen Verordnungen beispielsweise der Insulingabe bzw. des An- und Ausziehens von Kompressionsstrümpfen. Während einerseits der Trend zu ärztlichen Verordnungen über einen Zeitraum von einem Jahr hinaus, meist eine Verordnung von zwei Jahren Dauer, deutlich wird, werden noch immer längere Verordnungszeiträume auf drei Monate begrenzt. Ohne jeden Rechtsgrund, so dass die Widersprüche regelmäßig sofort erfolgreich sind und für alle Beteiligten eine spürbare Entlastung bedeuten.

Gleiches gilt für die verordnete Unterstützungspflege (§ 37 Abs. 1a SGB V). Diese wird etwa durch einen Pflegegrad 1 nicht ausgeschlossen, was immer noch bei einigen Krankenkassen weitgehend unbekannt zu sein scheint. Problematisch ist weiterhin die rückwirkende Genehmigung von mindestens Pflegegrad 2, da die Vergütung von Grundpflegeleistungen und Unterstützungspflege in vielen Bundesländern unterschiedlich geregelt ist.

Bei den ambulanten Pflegediensten und Sozialstationen ist häufig unbekannt, dass bei einer Ablehnung oder Befristung innerhalb von einem Monat nach Eingang des entsprechenden Schreibens der Krankenkasse gehandelt werden muss. Die entsprechende Rechtsbehelfsbelehrung mit dem Hinweis auf die Monatsfrist ist dabei (nur) auf dem Schreiben der oder des Versicherten angegeben. Schließlich ist die ärztlich verordnete Leistung allein zugunsten der oder des Versicherten geregelt. Diese Monatsfrist wird auch durch die Telefonate oder Schreiben des Pflegedienstes an die Krankenkasse mit der Bitte um erneute Prüfung nicht unterbrochen. Vielfach wird die Widerspruchsfrist versäumt, weil die Kundin oder der Kunde nicht rechtzeitig handelt.

Erfolgreich gerichtlich durchgesetzt wurden die Ansprüche der Behandlungspflege in 24-Stunden-betreuten Wohngemeinschaften, die Abgrenzung von Leistungen der einfachen Behandlungspflege in Einrichtungen der Eingliederungshilfe und der Anspruch auf Versorgung eines suprapubischen Katheters. Nichtendend auch die fehlerhafte Anwendung der Sachbearbeiterinnen und Sachbearbeiter bei den Krankenkassen hinsichtlich der negativen Tatbestandsvoraussetzungen des § 37 Abs. 3 SGB V. Damit der Anspruch auf häusliche Krankenpflege gegenüber der Krankenkasse ausgeschlossen sein kann, muss die Pflegeperson im Haushalt der oder des Versicherten leben. Wohnt die Pflegeperson in der Nachbarschaft, kann eine Ablehnung auf der Grundlage des § 37 Abs. 3 SGB V nicht vorgenommen werden. Ebenso, wenn die Pflegeperson nicht in der Lage ist, die ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege regelmäßig und sicher zu erbringen. Als Gründe dafür werden anerkannt: eine Ausbildung, Berufstätigkeit oder andere persönliche Gründe. Wird nicht nur einfache Behandlungspflege abgelehnt, bedarf die Ablehnung der Übernahme nach der Rechtsprechung keiner Begründung. Hat die oder der Versicherte der Krankenkasse am Telefon nachgegeben und mitgeteilt, dass die Angehörigen die ärztlich verordnete Leistung übernehmen können, so bedarf es eines schriftlichen Widerrufs, wenn die Verrichtungen dann doch nicht immer übernommen werden können.

Um die Anwendung und Nutzung des Servicemoduls in diesem Jahr noch komfortabler zu machen, hat Vincentz Network für das vierte Jahr der Zusammenarbeit einen Erklärfilm erstellen lassen, der den gesamten Ablauf in nur 1:30 Minuten darstellt. Ziel ist es weiterhin, Versicherte bei ihren Ansprüchen passgenau zu unterstützen und die ambulanten Pflegedienste vom bürokratischen Aufwand der Genehmigungsverfolgung ärztlicher Verordnungen der häuslichen Krankenpflege zu entlasten.

hp-widerspruch.de

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