Drei von vier eingelegten Widersprüchen sind erfolgreich

Erfolgreich abgeschlossen wurden bisher 1.402 Widerspruchsverfahren, sodass bei rund 150 offenen Verfahren noch immer gilt: Drei von vier eingelegten Widersprüchen sind erfolgreich! Dies liegt zum einen daran, dass jeder Fall vor Widerspruchserhebung eingehend geprüft wird, vor allem aber darauf, dass weiterhin in rechts- und gesetzeswidriger Art und Weise die Rechte der Versicherten in Hinblick auf die ihnen zustehenden Leistungen der häuslichen Krankenpflege verkürzt werden.

„Dabei gibt es sicherlich Fallkonstellationen, über die man nach Vorlage der gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes trefflich streiten kann, doch ist vor allem die schiere Anzahl der erfolgreichen Widersprüche Indiz für zweierlei: Zum einen die augenscheinlich schlechte Ausbildung und Information der Sachbearbeiterin und Sachbearbeiter bei den Krankenkassen und zum anderen Streichvorgaben trotz klarer gesetzlicher Regelung. Anders ist eine Gewinnquote von knapp 80 % nicht zu erklären,“ berichtet Rechtsanwalt Prof. Ronald Richter.

„Bei den Pflegediensten ist der Gesetzgeber derartigen Missständen mit Qualifizierungskampagnen entgegengetreten. Der Gesetzgeber ist daher aufgefordert Qualifikationsvoraussetzungen sowie jährliche Schulungsverpflichtungen für die Sachbearbeiterin und Sachbearbeiter der Krankenkassen zu regeln, damit die seit Jahren auffälligen Missstände behoben werden können“, so Richter weiter.

Allen Beteiligten ist klar, dass der Rechtsanspruch aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V den Krankenkassen kein Ermessen einräumt, sodass insbesondere die Teilgenehmigungen durch Befristungen insbesondere der ärztlichen Jahresverordnung stets rechtswidrig sind. Lediglich der Medizinische Dienst kann das Tatbestandsmerkmal „erforderlich“ prüfen, also die Frage beantworten, ob die ärztliche Verordnung im Therapierahmen der behandelnden Ärztin oder des Arztes plausibel ist. Derzeit werden insbesondere ärztliche Verordnungen für die Versorgung einer chronischen Wunde zunächst nach dem Eindruck einiger Pflegedienste immer abgelehnt und stattdessen eine Versorgung einer akuten Wunde genehmigt, wenn die Vergütungsvereinbarung – wie etwa in Nordrhein-Westfalen – unterschiedliche Vergütungen regelt.

Dabei führt die HKP-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses im Katalog der Behandlungspflege Ziffer 31a ausdrücklich aus, dass für die Verordnung der Versorgung der chronischen Wunde nicht zunächst eine Verordnung nach der Ziffer 31 (akute Wunde) erforderlich ist.

Das Fazit unseres Pflegeexperten: So freuen wir uns weiter über die Vielzahl der erfolgreichen Widersprüche und die vielen dankbaren Rückmeldungen der betroffenen Versicherten und ihrer Angehörigen!

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