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Bundessozialgericht: Krankenkassen dürfen Genehmigung für Kostenerstattung nicht umgehen
Das Bundessozialgericht hat die Rechte von Patienten
gegenüber Krankenkassen gestärkt. Lassen sich
gesetzliche Krankenversicherungen für die Genehmigung
eines Antrags auf Kostenübernahme zu viel Zeit, gilt
der Antrag als genehmigt.
Die Krankenkasse könne diese "fiktive Genehmigung"
nicht einfach für nichtig erklären, urteilte das BSG am
Dienstag in Kassel(Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17
R). Laut Gesetz muss eine Krankenkasse innerhalb von
drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für
eine medizinische Behandlung entscheiden. Ist ein
Gutachten erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen.
Versäumt die Kasse diese Fristen, gilt der Antrag als
genehmigt.
In den beiden vor Gericht verhandelten Fällen
hatten die Klägerinnen nach einer massiven
Gewichtsabnahme eine operative Straffung der Bauchhaut
beantragt. Die Krankenkasse der Knappschaft Bahn-See
ließ sich jedoch zu viel Zeit, um über die Anträge zu
entscheiden – in einem Fall über acht Wochen. Die
Krankenkasse wusste zwar, dass der Antrag nach dem
Gesetz als "fiktiv genehmigt" gilt. Da die Versicherte
den operativen Eingriff aber noch nicht vornehmen ließ,
wollte die Kasse die "fiktive Genehmigung" für die
bevorstehende Operation nicht akzeptieren. Zu Unrecht,
wie das BSG entschied.
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