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Abrechnungsbetrug: Bundesregierung setzt auf KI-Prüfung und Betrugsdatenbank
Die Bundesregierung hat dargelegt, wie sie Abrechnungsbetrug in der Pflege künftig wirksamer bekämpfen will. Neben der vollelektronischen Abrechnung stehen KI-gestützte Prüfverfahren, eine bundesweite Betrugspräventionsdatenbank und eine Dunkelfeldstudie auf der Agenda.
Laut Bundesregierung ist die Abrechnung ambulanter Pflegedienste im Bereich des SGB XI und seit diesem Jahr auch im Bereich des SGB V vollelektronisch möglich – inklusive digitalem Leistungsnachweis. Zuvor seien Leistungsnachweise in Papierform übermittelt und Qualifikationen des Pflegepersonals als Handzeichenlisten vorgelegt worden. Dieses Verfahren habe „die Aufdeckung von Abrechnungsbetrug nicht begünstigt“, so die Bundesregierung.
Im neuen Verfahren müssen Pflegedienste die lebenslange Beschäftigtennummer (LBNR) der Mitarbeiter:innen übermitteln, die eine Leistung erbracht haben. Die Kranken- und Pflegekassen erhalten vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte ein pseudonymisiertes Gesamtverzeichnis aller LBNR mit den hinterlegten Qualifikationen. Damit werde den Kassen „eine Prüfung der Abrechnung, auch auf Plausibilität hin, besser möglich sein“, heißt es von der Bundesregierung.
Über 10.000 Abrechnungsprüfungen jährlich durch den MD
Seit dem Zweiten Pflegestärkungsgesetz von 2015 führt der Medizinische Dienst (MD) im Rahmen der regelmäßigen Qualitätsprüfungen bei ambulanten Pflegediensten obligatorisch auch Abrechnungsprüfungen durch. Laut 8. Qualitätsbericht des MD Bund fanden im Jahr 2023 insgesamt 10.954 solcher Prüfungen statt.
Im Rahmen dieses Screenings werten die Prüfer:innen laut Bundesregierung die Pflegedokumentation sowie Rechnungen, Tourenpläne und Qualifikationsnachweise aus. Ergänzend fließen Auskünfte der pflegebedürftigen Personen, von An- und Zugehörigen sowie von Mitarbeiter:innen der Pflegedienste ein. Hinzu kommt eine Inaugenscheinnahme der Pflegebedürftigen. Werden Auffälligkeiten festgestellt, erhalten die betroffenen Kranken- und Pflegekassen die Informationen und entscheiden über das weitere Vorgehen. Die Bundesregierung betont, dass „nicht jede festgestellte Auffälligkeit auf Abrechnungsbetrug zurückzuführen“ sei.
Verschärfte Kontrollen in der außerklinischen Intensivpflege
Für die außerklinische Intensivpflege gelten laut Bundesregierung zusätzliche Regelungen, die mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (GKV-IPReG) von 2020 eingeführt wurden. Der MD prüft im Auftrag der Krankenkassen jährlich in einer persönlichen Begutachtung am Leistungsort, ob die medizinische und pflegerische Versorgung sichergestellt werden kann.
Darüber hinaus finden Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach § 275b SGB V statt – als grundsätzlich unangemeldete Regelprüfungen oder als anlassbezogene Prüfungen. Liegen Zweifel an der Zuverlässigkeit eines Leistungserbringers vor, informiert der MD die auftraggebenden Krankenkassen, die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen sowie die heimrechtliche Aufsichtsbehörde. Bei Verdacht auf eine Straftat ist der MD befugt, die Ermittlungsbehörden einzuschalten.
Elektronische Patientenakte als Transparenzinstrument
Seit dem Digital-Gesetz von 2024 sind Krankenkassen laut Bundesregierung verpflichtet, Leistungsdaten in der elektronischen Patientenakte (ePA) zu speichern, sofern Versicherte dem nicht widersprechen. Patient:innen könnten über die ePA-App prüfen, welche Leistungen abgerechnet wurden. Fallen dabei Ungereimtheiten auf, können diese an die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen der Kranken- und Pflegekassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen gemeldet werden.
Geplante Maßnahmen: KI, Datenbank und Zentralisierung
Über die bestehenden Instrumente hinaus kündigt die Bundesregierung mehrere Effektivierungsmaßnahmen an, die sich in Vorbereitung befinden:
Die Landesverbände der Kranken- und Pflegekassen sollen ausnahmslos in die Fehlverhaltensbekämpfung einbezogen werden. Damit sollen insbesondere kleinere Kassen unterstützt und Fehlverhalten durch Zentralisierung systematischer aufgedeckt werden.
Datenübermittlungsbefugnisse sollen erweitert und die rechtlichen Voraussetzungen für eine KI-gestützte Datenverarbeitung gesetzlich klargestellt werden. Im Rahmen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Zukunftspakt Pflege“ haben sich Bund und Länder zudem darauf verständigt, die Bekämpfung von Fehlverhalten mittels KI-Einsatz weiterzuentwickeln.
Der GKV-Spitzenverband soll verpflichtet werden, ein Konzept für eine bundesweite Betrugspräventionsdatenbank vorzulegen. Darüber hinaus begrüßt die Bundesregierung, dass der GKV-Spitzenverband beschlossen hat, eine Dunkelfeldstudie zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen zu beauftragen. Sie schränkt allerdings ein: Eine solche Studie verhindere „grundsätzlich keine Situation, die zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen führt oder solches begünstigt“. Die Ressourcen müssten weiterhin aktiv in Effektivierungsmaßnahmen fließen.
Begutachtungsverfahren: Identitätsprüfung und Doppelbegutachtung
Auch im Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sieht die Bundesregierung Sicherungen. Die Richtlinien des MD Bund schreiben vor, dass sich antragstellende Personen bei Verdacht auf Identitätstäuschung oder bei begründeten Zweifeln mit einem Identifikationsausweis ausweisen müssen. In den „seltenen Fällen“, in denen Betrugsverdacht bestehe, werde die Begutachtung bei Bedarf durch zwei Gutachter:innen durchgeführt. Das gesamte Verfahren unterliege einer eigenen Qualitätssicherung auf Grundlage der Richtlinien des MD Bund.
Strafverfolgung bleibt Ländersache
Die Bundesregierung verweist darauf, dass die Strafverfolgung in der Zuständigkeit der Länder liege. Diese hätten die Möglichkeit, spezialisierte Einheiten und Schwerpunktstaatsanwaltschaften zur Bekämpfung von Korruption und Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen einzurichten. Zu konkreten Ermittlungsverfahren gegen ambulante Pflegedienste – auch hinsichtlich organisierter Strukturen – erklärt die Bundesregierung, ihr lägen keine Erkenntnisse vor.
Zum Hintergrund: Laut polizeilicher Kriminalstatistik wurden 2024 insgesamt 20.553 Fälle von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen erfasst – gegenüber 2.169 Fällen im Vorjahr und 2.744 im Jahr 2022. Der Anstieg geht laut Bundesregierung maßgeblich auf ein Umfangverfahren aus Schleswig-Holstein zurück. Welcher Anteil auf ambulante Pflegedienste entfällt, ist nicht bekannt.
Bundestagsdrucksache 21/5114
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